依頼フォーム｜訪問診療　講演　取材　視察｜長崎在宅Dr.ネット

認定NPO法人　長崎在宅Dr.ネット　事務局

〒850-0875 長崎県長崎市栄町４番９号
　　　　　　　長崎県市町村会館３階
TEL:095-811-5120

依頼フォーム

■■訪問診療に関するお問い合わせ■■

訪問診療に関するお問い合わせ・ご相談または訪問診療のご依頼は別紙様式（「訪問診療に関するお問い合わせ」（PDF）、（Word）にご記入の上、 長崎在宅Dr.ネット事務局までFAXまたはE-mailにてお申し込み下さい。
なお、お急ぎの方はFAXにてお申し込み下さい。E-mailのチェックに数日要する場合があります。


■■講演・取材・視察・原稿等申込書■■

講演・取材・視察などご依頼の方は別紙様式（講演・取材・視察・原稿等申込書）にご記入の上FAXまたはE-mailにてお申し込みください。
尚、取材・視察に使用する会場の使用料につきましてはご負担をお願いしておりますので、ご了承下さい。


■■症例登録依頼書■■（事後登録用）


□□申込先□□

NPO法人長崎在宅Dr.ネット事務局　小山 行
FAX：095-811-5121

このページのTOPへ